La Empresa
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre (requerido)
Patente (requerido)
Teléfono (requerido)
Tu correo electrónico (requerido)
DNI (frente)
DNI (dorso)
Carnet de conducir (frente)
Carnet de conducir (dorso)
Cédula verde (frente)
Cédula verde (dorso)
DATOS DEL ACCIDENTE
Día
Lugar (calles, ruta, etc)
Forma de ocurrencia
Daños sufridos por mi automóvil
Foto automóvil (frente)
Foto automóvil (dorso)
Foto automóvil (lateral)
DATOS DEL TERCERO
Apellido y Nombre
Domicilio
Ciudad / Provincia
Teléfono de contacto
Marca del automóvil
Año
Patente
Daños sufridos por el otro automóvil
Cía de Seguros
Número de Póliza
Hubo lesionados
